Αίτηση εγγραφής Δότη Μυελού των Οστών

Παρακαλούμε να συμπληρώσετε την αίτηση με ΚΕΦΑΛΑΙΑ ΓΡΑΜΜΑΤΑ
(δεχόμαστε δότες ηλικίας 18-50 ετών)
Όνομα*:
Επώνυμο*:
Ονοματεπώνυμο Πατέρα*:
Φύλο: ΆνδραςΓυναίκα
Ημερ. Γέννησης (θα πρέπει να είστε μεταξύ 18 - 50 ετών)*:
Βάρος (σε kg):
Ομάδα Αίματος:
Τόπος γέννησης:
Εθνικότητα:

Διεύθυνση Κατοικίας

Οδός*:
Αρ.*:
ΤΚ*:
Πόλη/Χωριό*:
Τηλέφωνο Κατοικίας*:
Τηλέφωνο Κινητό*:
Τηλέφωνο Εργασίας*:
Νομός:
Επάγγελμα:
email:
Επιθυμώ να λαμβάνω νέα/ενημερώσεις του ΚΕΔΜΟΠ με email:
Ενημερώθηκα από:
Εναλλακτικά στοιχεία επικοινωνίας φίλου ή συγγενή σε περίπτωση που αδυνατούμε να σας βρούμε ή έχουν αλλάξει τα στοιχεία επικοινωνίας σας :
Ονοματεπώνυμο:
Είδος Σχέσης:
Τηλέφωνο Σταθερό:
Τηλέφωνο Κινητό:
Διεύθυνση:
email:

Ιατρικό Ιστορικό

1. Είστε ηλικίας μεταξύ 18-50 ετών :ΝαιΌχι

2. Έχετε διαγνωστεί με:
Ηπατίτιδα B ή C ΝαιΌχι
Καρκίνο ΝαιΌχι
AIDS ΝαιΌχι

Αν απαντήσετε ΝΑΙ στην πιο πάνω ερώτηση δεν μπορείτε να εγγραφείτε δότης. Ευχαριστούμε για το ενδιαφέρον σας.

3. Πως θα περιγράφετε την κατάσταση της υγείας σας: ΚαλήΜέτριαΆσχημη
4. Παρουσιάσατε ή υποφέρατε ποτέ από:

Ηπατίτιδα Α
ΝαιΌχι
Ίκτερο
ΝαιΌχι
Διαβήτη
ΝαιΌχι
Ρευματικά
ΝαιΌχι
Επιληψία
ΝαιΌχι
Φυματίωση
ΝαιΌχι
Άσθμα
ΝαιΌχι
Καρδιακές Παθήσεις
ΝαιΌχι
Πνευματικές Διαταραχές / Κλινική Κατάθλιψη
ΝαιΌχι
Σπονδυλική Πάθηση / Δισκοπάθεια
ΝαιΌχι
Άλλη σοβαρή ασθένεια (π.χ. υψηλή πίεση, διαβήτη, αλλεργίες)
ΝαιΌχι

Αν απαντήσετε ΝΑΙ στις πιο πάνω επιλογές, παρακαλώ εξηγείστε περιληπτικά.

5. Παίρνετε οποιαδήποτε φάρμακα; (περιλαμβανομένων αντισυλληπτικών χαπιών)ΝαιΌχι
Αν ΝΑΙ, ποια και γιατί;
6. Έχετε υποστεί χειρουργική επέμβαση τον τελευταίο χρόνο ΝαιΌχι
Αν ΝΑΙ, ποια και γιατί;
7. Για γυναίκες μόνο: Έχετε παιδιά ΝαιΌχι
Αριθμός παιδιών:
8. Είστε αιμοδότης; ΝαιΌχι
9. Αποκλειστήκατε ποτέ από αιμοδότης; ΝαιΌχι
Αν ΝΑΙ, γιατί;
10. Είστε αιμοπεταλιοδότης; ΝαιΌχι