Εγγραφή

Ονοματεπώνυμο:

Ημερ. Γέννησης (θα πρέπει να είστε μεταξύ 18 - 50 ετών):

Διεύθυνση

Οδός:
Αρ.:

Πόλη/Χωριό, ΤΚ, Περιοχή:

Τηλέφωνο Κατοικίας:

Τηλέφωνο Κινητό:

email:

Ιατρικό Ιστορικό

Τα προσωπικά στοιχεί που θα μας δώσετε είναι εμπιστευτικά, δεν δίδονται σε τρίτους και θα επεξεργαστούν με απόλυτη εχεμύθεια. Το ΚΕΔΜΟΠ λειτουργεί σύμφωνα με την υπ' αριθμό 2201/30-12-2009 απόφαση του Διοικητικού Συμβουλίου του Ελληνικού Οργανισμού Μεταμοσχεύσεων (ΕΟΜ).

Σκοπός της συλλογής αυτού του ιστορικού είναι να μειώσει τον κίνδυνο τόσο για τον ασθενή όσο για τον δότη.

Παρακαλούμε οι πληροφορίες που δίνονται να είναι ακριβείς.

Έχετε διαγνωστεί με:

Ηπατίτιδα B ή C
ΝαιΌχι

Καρκίνο
ΝαιΌχι

AIDS
ΝαιΌχι

Αν απαντήσετε ΝΑΙ στην πιο πάνω ερώτηση λυπούμαστε αλλά δεν μπορείτε να εγγραφείτε ως δότης. Ευχαριστούμε για το ενδιαφέρον σας.